ノニジュース専門店E-ノニ屋
ノニスピリット、ＦＡＸ専用お申込フォーム
以下をプリントし、次の各項目をご記入の上、ファックスにて、092-672-8801へお送りください。
折り返し確認メールをお送りします。※メールがない方は必ず、お電話番号をご記入ください。 |
| お申込者名 |
ふりがな |
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| お名前 |
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郵便番号
住 所 |
〒 |
| 電話番号 |
− − |
| 電子メール |
＠ |
| ＦＡＸ番号 |
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| ≪お申込者と違う場合のみ下記にもご記入ください。≫ |
| お届け先 |
ふりがな
お名前 |
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| 郵便番号 |
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| ご住所 |
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| 電話番号 |
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| ○商品と個数（下記は消費税込みです） |
○代金支払方法 |
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| 価 格 |
ノニスピリット５００ｍｍ入り
○印にチェックを入れてください |
| １本 |
４，２００円 |
○印 |
| 2本セット |
８，１５０円 |
○印 |
| ３本セット |
１２，０００円 |
○印 |
| ６本セット |
22.600円 |
○印 |
| 12本セット |
４.２８００円
|
○印 |
3本以上のご注文は、
送料無料とさせていただきます。
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| 価 格 |
ノニスピリット５００ｍｍ定期購入
○印にチェックを入れてください |
| １本 |
3.880円 |
○印 |
| ３本セット |
11.380円 |
○印 |
| ６本セット |
21.540円 |
○印 |
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12本セット |
40.680円 |
○印 |
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配達希望日をご記入ください。 |
| １ |
代金引換 |
| ２ |
郵便振替 |
| ３ |
銀行送金 |
| ４ |
クレジット（クロネコペイメント） |
| ※代金引換を出来るだけご利用ください。代引き手数料は当店負担となってますからご安心ください。 |
配達希望日 無 有 月 日 希望
希望時間 午前・午後 時頃 |
・郵便局 送金口座 [１７４９０ ６２９２３７４１]
名義：有限会社トムアンドアリサ
・福岡銀行 香椎支店・店番（２９４）普通 (２５８５０４２)
名義：有限会社トムアンドアリサ
＜クレジットの方のみご記入下さい＞
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有効期限[ ]
ご名義 [ ]
カード番号
[ - - - - ]
お支払い回数 [ 回] |
|
| ３本以上は日本全国送料無料です。 ３本未満は本数に関わらず一律６００円です。 |